2001/4/16 厚生労働省レクチュアー議事録
2001年4月16日資料指導監査担当：保険局左記に
全国精労協政策委員等：村石 櫛渕 有我 五味 崎尾 大迫 堀内 田路
保険局医療指導監査室：野呂 企画医療係厚生労働省保険局医療課看護医療専門官 厚生労働技官] 酒井美絵子
厚生労働省医政局経済課 医療関連サービス室 企画指導係長 瀧澤永行厚生労働省医政局経済課医療課看護医療専門官 :
全国の保健医療機関の監査をしている、国保、老人を担当している。1の５）上妻(こうづま)・朝倉病院・成木台病院問題について
上妻病院 ：マスコミに出たので。東京社会保険事務局が3月27日に実地指導した。監 査が事前にマ スコミに漏れていた。取材に病院が対応におわれ、正常な形で個別指導 ができなくなり中断した。再開することを現在事務局などで調整中。埼玉の朝倉病院 :１月２２・２３日，２4日に埼玉保険事務局が監査した。何らかの措 置の手続きをとる。保健医療機関指定取り消しか、戒告か、注意なのか、現在は、内 容精査中としか申しあげられない。
成木台 : 3月末の事件で、東京社会保険事務局及び、東京都を含めまして、報道が行わ れるまで把握していなかった。行政を通じて情報を持っていなかったと言うことで す。この報道が事実であるなら、極めて遺憾なことであると言えます。今後、指導す る東京社会保険事務局と東京都が事実確認を進めようとしているところです。
厚生労働省：保険局医療課
2の３）看護補助常勤化について、
回答は変わりはない。医療経営、医療費、物価などを中医協で踏まえて、平成12年に新看護体系の中にもりこんだ。
看護補助料は入院基本料で加算。平成12年は据置、常勤雇用できるようにとの要望であるが。診療報酬点数はサービス料にあたる。看護補助料は比率で換算しているので、補助加算イコール看護補助の点数ではない。要望は持ち帰り中医協と議論していく。
(以上が回答)(上妻病院問題について)
精労協：マスコミが来ていたので個別指導は中断したと言うが、全くできなかったのか？厚生労働省：中身は言えない。午前中のみの指導である。
精労協：監査ではないのか。
厚生労働省：事実確認など整理し、監査に入る。まだ指導もやりきっていない。精労協：事件が起きてから1年以上経つ。幽霊看護婦、不正請求、放置すれば証拠も消さ れる。対応が遅いのではないか。
厚生労働省：指導の経緯は、毎日いろいろな情報を追いかけている、すべて掴んででいる わけではない。取っ掛かりで外側のうるささで中断したのは残念。
精労協：一番は人権問題。もみ消しが一番ありうる。時間がかかればもみ消される。厚生 労働省がしっかりしてもらわないと。
厚生労働省：そのお話があったという事を伝えておく。
精労協：人権侵害を放置するうちに、被害者が増える。エイズも同じだった。
新館建設中との事だが、建替えのドサクサで資料が散逸する恐れがある。(成木台病院問題について)
精労協 : 対応が遅いのではないか。厚生労働省：準備しているところ。
精労協：新しい法改正でマニュアルの中に「精神保健福祉法は抜き打ち監査もしていく」 と、あったではないか。不正な診療報酬ではないか。監査がこれからとなると、資料隠 しも十分考えられる。
厚生労働省：報道は一つの有力な情報。必要あれば病院を呼んで指導する。しかし、その 裏付けなしに抜き打ち指導というのも難しい。一端とりかかればやり切る。社会的正義 として必要な事であればやる。これからスタートであり、情報収集の調整中。
精労協：診療報酬についてのみか
厚生労働省：そうである。医療監視も。対象は1つの病院だが。各課の横のつながりも 重視したい。情報が足りないものは必要に応じて情報交換している。
２、精神科特例の撤廃について
厚生労働省 : ２）について、これまでと、同じ返答しかできない。結局、診療報酬の改 訂にあ たっては、医療経営の実態、実態賃金の動向、医療費の動向、の医療を取り巻 く状況を総合的に換算して、また、中央社会保険医療協議会の議論もふまえて、改訂を 行った。
看護 補助加算に関して、平成８年、平成10年 に点数の引き上げを行っている。平 成12年の改 訂では、看護料が、新看護、基準看護になっていたものを統合して、入院 基本料にしている 。
補助料というものは、入院基本料の加算になっている。今まで、改訂前2年間の賃金 の 動向から考えて、平成12年は点数の補正を行った。常勤で雇用できうる診療報酬に という 形ではなく、提供されるサービスを評価したものであるから、入院患者と、看 護補助者の比 率で区分して評価している。前回と同じ回答しかできない。
精労協 : 「看護補助の雇用については、常勤雇用が原則もしくは、望ましい」という指 導 を行っていただくよう、みたいな事を私たちは望んでいるのですが、この事につい ての見解 を聞きたい。厚生労働省 : このように決めるのは、すぐに出来ることではない、精神科だけではなく、 他とのバランスをとらなければならない。ここで回答するわけにはいかない。
精労協 : 特に精神科は他科と違って、看護補助の占める位置は患者と関わる面で、他科よ
り内容が濃いというのは分ってますよね？厚生労働省 : はい
精労協 : 看護比率は、他は3：1、精神科は4：1、しかも、5年間は5：1でいいと、その とき に看護補助を２分の1配置すればいい。これについても、補助の比率の重要さが他 科より あるという事、これを踏まえて常勤か望ましいと言うことは言えないのでしょ うか？
厚生労働省 : 特に、この形でという形態はとっていないので、精神科が大切だと考える のは、 雇用者との問題、病院の方針の問題ではないでしょうか？
精労協 : この法があるから、病院側もそうせざるをえないのでは？
厚生労働省 : そんな風に、決めてしまうのは・・・
精労協 : こういう風に大事だから、これが望ましいと。
厚生労働省 : どういう風に大事なのかを、考えていかなければなりませんね。
精労協 : 国の責任として、医療のレベルを保っていかなければならない。現実に、民間の 看護補助はどんどんパート化されている実態はある。看護補助の生活の不安もあるが、 チ ーム医療の問題としてマイナスとなるのでは・・・この辺は国の責任もあるでしょ う。新 看護で看護補助の加算を出したことによって、こんな問題が起こっている。
看護補助の派遣ですけど、医療の場はチームでやらなければならないし、派遣が
入り込むことが、サービスの低下にもつながる。補助のところだけ、それが崩れてし まっ たことによって、結局、補助をチームから軽視されてしまっている形になる。そ んな見方も出来るんではないかと。
厚生労働省 : 有資格者の場合、やはり責任問題もあります。まー助手に責任が無いとはい えま せんが・・・やはり常勤であるのが望ましいではないかと思うのですが、ただ、 助手に関 して責任がないとか、チームからはずしているというわけではないが、そこ に所属して、属 長が指示を出すわけですから、チームからはずれたということではな い。
精労協 : でも、今まで入れていなかったのに、これを入れたということは、前とは見方 を変 えたということですね。
厚生労働省 : 見方を変えたから、入れたということではないですけど、でも、チーム医療 から 外したことにより、医療の質が低下するとは、考えられない。その事実があるの なら、こ ちらで考えます。
精労協 : 同じ仕事をしているのに、片や保証されない不安定な雇用をされている。これだ
けで、ギクシャクする。
補助の加算がありますよね、その点数がその人の人件費に相当されると経営者は 考 えるわけですよ、私たちの病院との交渉の場でも同じ事を言ってくるんです。厚生労働
省側が、そんなことでは無いというのなら、ちゃんとその考えは間違っていると、何 らか の形で明記してほしい。
厚生労働省 : なるほどー。でも、出せるということは確実にはいえない。
精労協 : 精労協として文書を作って、厚生労働省のハンコをおしてもらったら。〔笑〕
じゃあ、労働組合との交渉の中でこんな質問を受けたけど、厚生労働省としては、補 助加算の点数は、人件費に相当するものではないと通達すればいい。
厚生労働省 : 通達ねー、診療報酬の考え方は、給料とは別の考え方なんですね、単に経営 者がすりかえて言っている感じがします。
精労協 : そうです。
厚生労働省 : 文字として、出すことは、土台に無いから無理ですねー。
精労協 : 本来の意義から逸脱した診療報酬に対する考え方がある。誤解のないように、
文章化してほしい、現場はギクシャクしているんです。補助さんがパートさんをいじ める こともあるんですよ。実際に問題として出てきているんです。
厚生労働省 : ンー。（考え込む）
精神科特例 １）について。
厚生労働省 : 特例、医療法改正、基本は一般並に、医師、薬剤師、療養並であるが、ス タッ フの数はすぐに対応できない。
精労協 : 精神科の薬剤師の数は、基準以上にいないと、実際的には回らない。療養病棟
でも、薬剤の変更は、多い。高齢者でも合併症が多いので、決して単純固定化できな い。精労協：上妻病院について。どうなっているのか。
厚生労働省：東京都と事務局のあいだで連絡をしている。
朝倉病院の埼玉県は、事務局との調整待ち。
東京事務局には聞くことは自由。指導中断しているが、またすすめる。今回指導に取 り組んだが。時間は確かにかかった。看護の話の要望は上司に伝えます。その上で検討。ここでは答えられない。
精労協 : 精神科はいつも他科と別にされながら、こういうことだけ同じとは困る。
団交の場で経営者が、診療報酬のせいにしたときは、どうすれば良いか。厚生労働省：保健局医療課。社会保険事務所に問い合わせたら良いでしょう。
<４．栄養課の外部委託について＞
厚生労働省：医政局、経済課の滝沢永行です。
厚生労働省：「医療サービスの向上」が「外部委託」でなし得るかについては、する事じ たいは支障ない、ただし医療法等で一定の基準をクリヤした業者に委託するよう規制し ている。ただ病床数や委託前の食事の実態があるので一概に論じられるものでない。
「薬価差益」の問題にかかわるものでない。
厚生労働省は委託を推進してるのでなく、水準を確保する為のものだ。精労協：昨年９月に厚生省から発表された資料によると、委託になつた病院給食が直営 に戻したものが１５％となっているが、滝沢さんの部局で造っているのか。
厚生労働省：そうです。
精労協：この資料を見るのは初めて?
厚生労働省：そうです。
精労協：今まで医療監視の中でクレームなど上がっていないと言っていたがクレームがあ ると言う事ですね。
精労協：見直す事も。厚生労働省：そうですね。
精労協：医療法の規制緩和、行ったのは平成５年ぐらいか。
厚生労働省：平成２年ぐらいと思う。
精労協：１０年以上になりますね。
精労協：現実薬価差益のような事が生まれている。病院はより利益を上げようと委託し、 委託会社も利益を上げる為に冷凍食品を多く使っている。栄養と衛生を満たしていれば いいのか、サービスの低下では、病院の責任で委託と言うが、一方で患者負担は取るは
サービスは低下するはで、厚生労働省の考えを聞きたい。
厚生労働省：基準を設けているので。
精労協：その基準がおかしい、病院が儲ける為に使っている。
厚生労働省：契約の問題ですか。
精労協：安く委託すれば儲かる。栄養と衛生が満たしていればいいと。
精労協：厚生労働省が推進していないのはわかるが、現実的に委託が広がっている。
民間病院だから利益を考えている。病院も儲けを考え、委託業者も考え、本来の医療 から逸脱している。医療が儲けの対象になるのはとんでもない話、４０％も、部分委託 も入れると、広がっている。
「直営に１５％もどしたのは問題があつたから」その辺りは厚生労働省も共有でき るのか、委託はまずい問題がここに出ている。全面に出ていないが、現に直営に戻して いると、厚生労働省は考えないか。
食事は治療の一環。入院者にとっては掛け替えのない大きな楽しみ、その水準が下が ると重大な問題。
精労協：規制緩和が出来て１１年、私の職場でも正職員１６人いたが、いまは１０人なっ た。委託業者と比較され、手造りで作りたくても出来ないのが現状、一方で患者負担取 り、一方でサービスの低下。もう１１年続けているし、見直しをして欲しいと思うし、 １９２０円の意味も聞きたい。
精労協：建築の丸投げと同じ。
精労協：当初は、こうなると考えていなかったのか。
厚生労働省：民間に対していくら払うと言う話。精労協：厚生省は一環して病院の責任と。
精労協：このシステムを創ったのは厚生省では。委託が増えた責任も。
精労協：二重差益を出すのに、良い物が出来るわけがない。
厚生労働省：金の事は言えない。精労協：答えられる人を出すか、持ち帰って答えを用意して欲しい、３年目になるがい つも不誠実な回答ばかり。責任ある回答を５月の本交渉に出して欲しい。
精労協：看護補助の問題と同じで金が絡む、適切な答え欲しい。厚生労働省はどこまで 責任を持つのか、労働問題含めて。
精労協：小笠原さんの時は、問題上がっていないと・・・問題上がっていないのではな く、つかんでいない。
直営に１５％戻すという結果出ている。そう言う問題、共有してほしい。
精労協：患者ニーズなのか、病院ニーズなのか?患者さんが冷凍食品食べよ思っている人 いないはず。患者ニーズ考えてほしい。
精労協：問題が起きているとの認識は?
厚生労働省：報告します。精労協：委託全体を見直す時は、どこの部署か答えを・・・
厚生労働省：医療関連サービス精労協：医療関連サービスで、話の出来る方に来ていただきたい。
精労協：民間病院、経営者は利用して、儲けようとしている。これ以上に悪くならない よう、システムを換えてほしい。
精労協：病院は儲けの為、委託会社も儲けそれで手作りのおいしい物が出来わけない。
厚生労働省：衛生管理面では、常温より冷凍のほうがしっかり出来る。精労協：厚生労働省は、そう考えているのか。
厚生労働省：そう考えてます。精労協：家で冷凍食品、出てきたらどう思う。患者さんは食事費払っているんですよ。
厚生労働省：それを言われるとちょつと。
精労協：清潔で安全でいいんじゃないと。
精労協：自分でお金払って、冷凍食品食べに行くか。精労協：レストランに、食べに行って冷凍でて来たら文句言わないか。
精労協：安全ですから、栄養ありますって。
精労協：他科の場合なら、短期入院が多いので、良くなるまで我慢してくださいと・・・ 精神科は食事する事が心を癒す。厚生労働省：決めているのは、衛生管理。
精労協：冷凍は週に何品かまでとか、手作り食加算とか。
厚生労働省：そう言われると、うちの課では・・。
精労協：どこが担当か、担当部署を捜して連れてもらいたい。問題がないと言ってたのは おかしい。
精労協：この前ある病院の献立を見たが、半分以上冷凍だった。人権センターに苦情の TELが・・・。
精労協：食文化の低下になっている。
精労協：少しでも、答えられる担当部署を捜してもらいたい。問題が出てきつつあると認 識してほしいし、確認してほしい。今まで、問題がありません上ってませんで終止して いたので。
精労協：このデータ、厚生労働省自身が作ったのか?しりませんと言う訳にはいかない。厚生労働省：調べておきます。
精労協：本交渉では、もう少しつこんだ話をしたいなと。
厚生労働省：どういうことで。
精労協：問題が起こっている。１０年たった委託の仕組み・・・
精労協：質の低下が起こっていて、直営の病院も委託と競争させられ、お互いの質の低下 になっている。委託も私達も質が上がるようにしたい。
精労協：システムの中に監視の機構を入れるのもいいし、制限かけるのもいいし。
精労協：食材費抑えるの、患者さんに対する詐欺ですよ。厚生労働省は放置していいの か。
精労協：ここに出てる事実、医療監視も良くない。ずっと指摘して来たとおりで、システ ムじたい考え直す時期にあると、厚生労働省じたいそのつもりが無いのか、今の部署が 適切でないなら、適切な部署を出してもらいたい。
厚生労働省：はい、わかりました
３．社会復帰政策について
精神保健福祉課、木田、川中
課長補佐、泉(ＯＴ．ＤＣ喫茶店活動廃止指導について)
厚生労働省：社会復帰につながる活動か、法律的に検討する。どういう活動か、紹介して ほしい。精労協：OT・ DC喫茶店活動の運営。その収益は材料費は、他にその患者さんがレクリ エーションなどで使う。病院の収益でなく患者さんのものになる。労働に関わること で、収入として帰ってくる。これによって社会生活が身に付く。これが一般的労働にあ たるのか。
院内喫茶など、作業上、喫茶活動を生き生きとしていた人が、活動を辞めて、また何 もしなくなった。参加すると身だしなみや社会性にプラスになった。なかなか退院でき なかった男性が、マスターの役割で自信ができ退院できた。
意味のある活動であり、治療的活動の中断はとても困る。厚生労働省：労働に当たるか。
最低賃金などに引っ掛かるか。厚生労働省(労基局)：労働基準法でいうと、治療目的の活動、治療のための作業は労働者 には該当しないだろう。全てそれで割り切れるかどうか、実態による。他の従業員と同 じ作業をしながら、残業しながら、その労働と同じように使われているケースであれば 労働と同じかなと思う。
今回のはなしは労働ではないとおもう。精労協：職員はいますが、それはOT・DCの職員。
悪徳病院は使役に使う実態もあるだろうが、普通は治療目的でやっている。使役でや るところは栗田病院など、とんでもない病院で、そういうものとは違う。厚生労働省：作業療法と使役の区別があり、その対価としての報酬なら大丈夫でしょう。
１の2 ) 開放処遇原則について
厚生労働省 : 法改正後の現状はまだ調査を含め検討中。6月30日現在のデータはある。そ れと比較検討中。
精労協 : 開放病棟原則ではないのか。
厚生労働省 : 開放的処遇は、本人の求めに応じ夜間を除き市外にでられる。
病院の管理上・・・病棟構造上の問題・スタッフの問題もあって、そこは病院それぞれ の考え方で進めていただく。
理想的には開放病棟、であるとは思うが。精労協：いろいろな問題あはあるが・・
厚生労働省：皆さんの御指摘としては理解するという意味。
精労協 : 他科の医療ではない行動制限、それが治療空間であることは望ましくない。厚生労働省：それがすべての病院で適応されるのか。
理想型としては分かるが、そこまで実現できないものがある。精労協 : こちらがお願いしているのは、基本が開放処遇で、病状によって、閉鎖処遇は個 別の患者さん、ということ。どういう物理的なことが必要かは検討中。」
赤マーク、青マーク方式とか。厚生労働省：それをどう実現するか・・・
精労協 : 病棟内の患者さんが8割まで任意入院でも、閉鎖病棟で、職員に「スイマセン開 けて下さい」というのは問題。
精労協 : 医療としては基本形であると言ってよい
厚生労働省 : 現時点では、そこまで厚生省として求めているものではない
精労協 : 人をチョット増やすと赤マーク青マークができたりする。その為の人員増を点数 評価として加えていただけないか。
(精神医療審査会のフリーダイアル化)
厚生労働省：都道府県の審査会での判断である。厚生労働省からするものではない。精労協 : 厚生労働省として「したらいかが」と言えないのか。
厚生労働省 : そこまでは難しい。
精労協：カード式でない。金銭所持できない。そんな病院で詳しく話そうと思ったら一番 良い方法。
行政まかせだと、「良い」と行政が判断しないと、フリーダイヤルにしませんよね。厚生労働省 : 前提として電話がしやすいか。掛けやすい状況は、病院の中での環境の問 題。
精労協 : 審査請求は本人がするもの、病院側ではない。
かけやすい環境作りに、行政が努力するのはあたりまえではないか。厚生労働省：公衆電話設置が、きっちりおかれているのかが先決、フリーダイアルは次の 段階。
精労協 : 公衆電話は、閉鎖病棟の６％は設置されていない。
厚生労働省 : 理由を都道府県に投げている。回答は「患者さんに壊された」「もう一つの 電話を使える」などいろんな回答がある、都道府県の状況はまちまち。整合性はまだ。
５月の本交渉までには・・・。精労協：(公衆電話設置とフリーダイヤル化)同時にできないのか。
精労協 : 患者さんは、そこで隠れて電話することを強いられる、その声を拾うほうを配慮 すべきでないか。訴えやすい状況にすべき。厚生労働省 : 最低の条件が、まずあるのか。つぎになにがあるのか。
精労協 : 自治体に問い合わせできるのではないか。どこの病院で設置されていないのか、 問い合わせしても良いのでは。
厚生労働省 : 毎年6月30日に出している。
各自治体に情報公開請求すればいい。
厚生労働省：カード式電話については調査中。カード式電話導入率だしていきたい。精労協：ピンク電話は携帯電話にはかからない。自由な連絡はできない。
つながらない。それで外の電話にかけさせて・・・
精労協：上妻病院。厚生労働省 : 都から指摘した構造問題、病院が改修していると聞く。２人部屋、狭い病室 に4名処遇されていた。
朝倉病院は1月22・23日区に県と厚生労働省が合同調査している。その結果は整理中。 埼玉県のほうが入院制限命令を出す。
新城病院は２月に新聞報道があり、大阪府が調査に入った。病院のなかの職員同士の問 題が背景にあって、ああいう問題が起こった、と聞く。
新城病院の資料は、請求してくれれば出します。(移送制度について)
厚生労働省 : 都道府県指定都市１月末現在、体制整備遅れている。早くしろと指示してい る。大阪が40件で内3件が医療保護。
１月現在で23都道府県と市で整備されている。1986件が措置入院である。
精労協 : ときわ警備。民間で移送を仕事としている。民間が勝手にやっている。厚生労働省 : 逮捕監禁は刑法に触れるので禁じられている。
説得してタクシーに乗せて連れていくのであれば、禁じられない。自治体、家族会に 調査依頼をしているが、問題が上がってきていない。実際こういうことがあったという ことでないと、難しい。事実を指摘してもらえれば・・・
法に基づく移送をきちんとすれば、そう言う業者が入り込む余地は無くなる。その体 制整備が必要。
精労協 : 「法の改正で、公的に認められた業務」と、ときわ警備がキャンペーンしている が、抗議して欲しい。(薬剤師の人員の特例について)
厚生労働省 : 精神も一般病床と同じにと言うのが精神。
なるべく一般と近づける。一般の療養病棟と同じ１５０床としている。精労協 : １５０:１満たしていない病院が２７％ある。
厚生労働省 : 薬剤師は、基準12月見直し、検討続ける。
精労協：入院だけでカウントしているのか? ドコノ県でどれだけ足りないか調査は？
厚生労働省：足りない病院はわかるが・・・
精労協 : 薬剤師配置の実態は？
厚生労働省 : 用意できでいない。
医師の不足病院数も出します。精労協 : 看護も足りないからどう言うようにするか、看護婦にも精神に関心を持ってもら う配慮が必要。
(社会復帰施設)
厚生労働省 : 授産施設の用意は遅れている。14年度920ヶ所の予定のところ、13年1月で 340弱整備できている、今後もすすめる。精労協 : 予定が満たされれば、終了なのか。
厚生労働省 : 整備していくのがプラン。今後とも必要なものは増やしていく。
(援護寮の問題について)
精労協：自立するにはまだ、訓練が足りない場合どうするのか。
精神科疾患、グループホーム3年でしきれないケースが出てきている。
施設は3年で期限になってしまう。後2年ぐらいあればと言うケース。もう少し柔軟に ならないか。厚生労働省：何年が適当かと言う議論がある。現状では2〜3年である。
精労協：資源が足りない状況。である。
厚生労働省：社会資源が少なくてなのか、何の理由なのか
福祉ホームＢは年々増えている。11年 25ヶ所 今年度29ヶ所できる予定。精労協：今後無制限にというつもりはないが。
厚生労働省：今の現状では難しい。
精労協：厳しくなる前は弾力的運用であったが・・・
厚生労働省 : 12年3月31日現在で、実態としてどういう問題があるかは上がっていない。
精労協：今回問題があがったと理解してもらいたい。
厚生労働省：何年がいいか判断のデータ必要。原因が資源の問題なのか、何が問題なのか
現時点では各都道府県に調査を指示。精労協：必要なら調査してもらえるか。
厚生労働省：社会復帰の調査の分析見ないとなんとも言えない。調査結果は教えます。
以上。
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